Autoevaluación - Centros Gallus Detox

Por favor proporciona tu primer nombre(Required)

¿Cuál es tu número de teléfono?(Required)

¿Cuál es tu fecha de nacimiento?(Required)

¿Cuál es su género?

Masculino

Femenina

No binario

¿Tiene más de 36 semanas de embarazo?(Required)

Yes

No

Indique a qué sede Gallus le interesa ir

Denver, CO

Phoenix, AZ

Dallas, TX

No sé

¿Cómo le gustaría pagar el tratamiento?(Required)

Seguro médico comercial

Paga directamente

Tricare/Medicare/Medicaid

Elija la mejor manera para que nuestro equipo de admisiones se conecte con usted(Required)

Llámame

Escríbeme

Envíeme un correo electrónico

Correo electrónico(Required)

Complete las siguientes preguntas para confirmar si es elegible para la desintoxicación médica.